Anmeldung

Mitgliedschaft

Mitglied der AGEM e. V. werden

Sie können entweder unser Online-Formular nutzen oder das Antragsformular im PDF-Format herunterladen und postwendend oder via geschaeftsstelle@ag-endometriose.de ausgefüllt zu uns schicken.

Vorteile der Mitgliedschaft

mehr zur Mitgliedschaft

Anmeldeformular

Anmeldungsformular

Anmelddungsformularseite

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Arbeitsgemeinschaft für Endometriose in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (AGEM).

HINWEIS:
Da es sich bei der AGEM um eine Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) handelt, ist für eine Mitgliedschaft die Mitgliedschaft in der DGGG Grundvoraussetzung.

Anrede

Titel

Name

Vorname

Geburtsdatum

Dienstliche Anschrift

Institution

Position

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

E-mail (dienstlich)

Telefon

Fax

Private Anschrift

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

E-mail (privat)

Mitgliedsnummer DGGG

Ort

Datum

AGEM-Newsletter

ja, ich möchte den AGEM-Newsletter erhalten

nein, ich möchte den AGEM-Newsletter nicht erhalten

Einzugsermächtigung/SEPA-Lastschriftmandat

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 51 ZZZ00002297757
Mandatsreferenz: Mitgliedsnummer (wird später erteilt)
Ich ermächtige die AGEM, die von mir zu entrichtende Beitragszahlung bis auf Widerruf bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos einzuziehen und verpflichte mich, jede Änderung meiner Bankverbindung umgehend der Gesellschaft mitzuteilen.

Die Höhe der Beitragszahlung beträgt derzeit 80,00 Euro jährlich für ordentliche und außerordentliche Mitglieder.

Hinweis: Bei Nichtteilnahme am Bankeinzugsverfahren müssen wir aufgrund zusätzlicher Bearbeitung einen Betrag in Höhe von 20,00 € berechnen.

Kontoinhaber

IBAN

BIC

Ort

Datum

DS-GVO

Dieser Vertrag ist ohne meine Unterschrift gültig und ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung meiner Daten gem. DS-GVO einverstanden.

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!

Ich beantrage hiermit die Aufnahme in den Verein
"Arbeitsgemeinschaft für Endometriose in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V."

Bitte füllen Sie unten das Formular der Website aus und drücken Sie abschließend auf „Weiter“.

Sie können dann unten mit dem Button "Zurück" die Eingaben korrgieren oder mit „Formular senden" die PDF-Datei erstellen und das Formular abschicken.

Sie gelangen nach dem Absenden auf die nächste Seite und erhalten dort die Mitteilung, dass das Formular erfolgreich gesendet wurde. Die E-mail wird an die Adresse gesendet, die Sie im Feld „E-mail (dienstlich)" eintragen.

Sie können auch notfalls hier das leere Anmeldeformular herunterladen und uns dieses ausgefüllt per Post oder per E-Mail an geschaeftsstelle@ag-endometriose.de zukommen lassen.